返金申し込みフォーム

以下の必要事項を記載の上、お申込みください。

※下記の項目は(*)以外は必須項目となりますので、必ずご記入いただきますようお願いいたします。
※ご返金先は原則といたしまして、ご登録いただいたご本人様及びご家族の方に限らせていただきます。
ご登録者様とご返金先のお名前が異なる場合は「続柄(*)」に続柄をご記入ください。
※ご記入いただいた情報に間違いがございますと、返金できない場合がございますので正確な情報のご記入をお願いいたします。

期間内にお申し込みされた方には、2019年1月中に返金作業を行わせていただきます。
ご返金までにお時間を頂戴致しますが、予めご了承くださいますようお願いいたします。
会員番号
※半角英数で入力してください。
銀行名
店番
科目
支店名
口座番号
口座名義(カナ)
※全角カナで入力してください。
続柄(*)
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